侵害情報等209Ｘ掲示板管理者 御中 あなたが管理する特定電気通信設備に掲載されている下記の情報の流通により私の権利が侵害されたので，あなたに対し当該情報の送信を防止する措置を講じるよう依頼します。掲載されている場所http://abc.abcdeblog.jp/archives/12345.html掲載されている情報Ｘ県Ｘ市の○○クリニックは，実施していない検侵害されたとする権利権利が侵害されたとする理由（被害の状況など）上記太枠内に記載された内容は，事実に相違なく，あなたから発信者にそのまま通知されることになることに同意いたします。発信者へ氏名を開示して差し支えない場合は，左欄に○を記入してください。○印のない場合，氏名開示には同意していないものとします。記書式１ 送信防止措置依頼書年 月 日書式１ 送信防止措置依頼書 送信防止措置依頼書の記入例です。斜体が記入部分です。書式は，プロバイダ責任制限法関連情報Webサイト（http://isplaw.jp/vc-files/isplaw/p_form.pdf）でダウンロードできます。Ｘ県Ｘ市Ｘ町Ｘ─Ｘ医療法人社団○○会東京都Ｘ区Ｘ町Ｘ─Ｘ○法律事務所代理人弁護士 ○○ ○○ 印電話番号 03-XXXX-XXXXメールアドレス xx@xx.xx.jp侵害情報の通知書 兼 送信防止措置依頼書投稿512番の３段落目査の代金も請求している人格権本件投稿は「実施していない検査の代金も請求している」と指摘しており，一般読者の普通の注意と読み方を基準にすると，診療報酬を不正請求しているとの事実摘示と理解できることから，○○クリニックの社会的評価を低下させ名誉権を侵害するところ，摘示事実は反真実であり，違法性阻却事由がない。
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