侵害情報等211書式２ 発信者情報開示請求書（サイト管理者あて）発信者情報開示請求書記年 月 日書式２ 発信者情報開示請求書（サイト管理者あて） サイト管理者にIPアドレス等を開示請求するための，発信者情報開示請求書の記入例です。斜体が記入部分です。書式は，プロバイダ責任制限法関連情報Webサイト（https://isplaw.jp/vc-files/isplaw/d_form.pdf）でダウンロードできます。Ｘ掲示板管理者 御中 貴社が管理する特定電気通信設備に掲載された下記の情報の流通により，私の権利が侵害されたので，特定電気通信役務提供者の損害賠償責任の制限及び発信者情報の開示に関する法律（プロバイダ責任制限法。以下「法」といいます）第５条第１項に基づき，貴社が保有する，下記記載の，侵害情報の発信者の特定に資する情報（以下「発信者情報」といいます）を開示下さるよう，請求します。 なお，万一，本請求書の記載事項（添付・追加資料を含みます）に虚偽の事実が含まれており，その結果貴社が発信者情報を開示された加入者等から苦情又は損害賠償請求等を受けた場合には，私が責任をもって対処いたします。貴社が管理する特定電気通信設備等掲載された情報侵害された権利人格権権利が明らかに侵害されたとする理由発信者情報の開示①．損害賠償請求権の行使のために必要であるためＸ県Ｘ市Ｘ町Ｘ─Ｘ医療法人社団○○会東京都Ｘ区Ｘ町Ｘ─Ｘ○法律事務所代理人弁護士 ○○ ○○ 印電話番号 03-XXXX-XXXXメールアドレス xx@xx.xx.jphttp://abc.abcdeblog.jp/archives/12345.html投稿512番の３段落目Ｘ県Ｘ市の○○クリニックは，実施していない検査の代金も請求している本件投稿は「実施していない検査の代金も請求している」と指摘しており，一般読者の普通の注意と読み方を基準にすると，診療報酬を不正請求しているとの事実摘示と理解できることから，○○クリニックの社会的評価を低下させ名誉権を侵害するところ，摘示事実は反真実であり，違法性阻却事由がない。
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