○○市区町村長 あて印鑑の登録番号必要な枚数住 所ふりがな氏 名生年月日６印鑑登録証明書交付申請書の記載する範囲⑴ 本人が申請する場合※ 印鑑登録証明書交付申請書の内容が住民記録システムの情報と違う場合は，職員が印鑑登録証明書の不交付決定を行い，市民に説明します。窓口に来られた方はどなたですか（本人又は代理人に○をつけてください。）窓口に来られた方本 人代理人住 所ふりがな氏 名その際に，確認欄に職員印又は署名を行います。また，個人情報を開示しないよう注意します。委託業者が会計窓口（レジ）で印鑑登録証明書の料金×枚数分を徴収し，印鑑登録証明書を交付します。○で囲んだ部分が市民に記載していただく欄です。○○○○○○○○○県○○市町村（ ）○○ ○○生年月日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日本人記入欄 枚令和○年○○月○○日男・女第１ 証明書交付 13印鑑登録証明書交付申請書⑸ 会計
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