その他7年16347年17894第 号5第 号事例 １267事例１夫の氏を称する婚姻をした夫婦が，協議離婚の届出を夫婦の本籍地の市区町村長にし，妻の婚姻前の本籍地の市区町村長に届書謄本が送付された場合（妻が従前の実方の父母の戸籍に復籍する場合）74東京都千代田区離婚届（よ み か た）住民登録をしているところ籍本外国人のときは国籍だけを書いてください届出人署名（※押印は任意）令和7年777年74夫氏名氏年7名日妻名氏4４557住所夫印妻印（1）生年月日（2）父母及び養父母の 氏 名父母との続き柄右記の養父母以外にも養父母がいる場合にはその他の欄に書いてください（3）（4）離婚の種別婚姻前の氏にもどる者の本籍未成年の子の氏名同居の期間別居する前の住所（5）（6）（7）（8）別居する前の世帯のおもな仕事と（9）（10）夫妻の職業事件簿番号東京都千代田区平河町２丁目３番４号世帯主の氏名東京都千代田区平河町１丁目10筆頭者の氏名夫の父続き柄２ 女 母養父続き柄養 女養母□協議離婚 □和解 年 月 日成立□調停 年 月 日成立 □請求の認諾 年 月 日認諾□審判 年 月 日確定 □判決 年 月 日確定□夫 は □もとの戸籍にもどる□妻 □新しい戸籍をつくる東京都新宿区西新宿３丁目25夫が親権を行う子 年 月 か ら令和（同居を始めたとき）甲 野 太 郎甲 野 太 郎甲 野 春 夫 秋 子東京都千代田区平河町２丁目３□１．農業だけまたは農業とその他の仕事を持っている世帯□２．自由業・商工業・サービス業等を個人で経営している世帯□３．企業・個人商店等（官公庁は除く）の常用勤労者世帯で勤め先の従業者数が１人から99人まで の世帯（日々または１年未満の契約の雇用者は５）□４．３にあてはまらない常用勤労者世帯及び会社団体の役員の世帯（日々または１年未満の契約の 雇用者は５）□５．１から４にあてはまらないその他の仕事をしている者のいる世帯□６．仕事をしている者のいない世帯（国勢調査の年… 年…の４月１日から翌年３月31日までに届出をするときだけ書いてください）夫の職業甲 野 太 郎書類調査戸籍記載記載調査調 査 票附 票住 民 票通 知のこう甲野10平成ろうた太郎9月日受理令和送付令和月日 届出長殿続き柄長 男続き柄養 子月日発送令和月日月日長印妻の父 母養父養母番地番妻の職業のこう甲野11平成年こはな花子6月東京都新宿区西新宿８丁目９番10号世帯主の氏名乙 川 孝 治番地番甲 野 花 子筆頭者の氏名妻が親権を行う子令和乙 川 孝 治 梅 子東京都千代田区乙川孝治甲 野 夏 美3 年 月 ま で（別居したとき）番地番 号第１ 創設的離婚届
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